類風濕性關節炎

 作者:李光倫醫師

        類風濕性關節炎是一種原因不明的慢性多系統疾病,雖然有多種不同的全身表現,但類風濕性關節炎的病變特徵是持續性的滑膜炎,通常侵犯對稱性的周邊關節。

流行病學:

         類風濕性關節炎的發生率約佔人口的1%(0.3~2.1%),女性發病人數較男性約高3倍,發病率隨年齡增高而增加,在老年組則性別差異減少,類風濕性關節炎見於全世界及各色人種,發病大多在30~50歲,80%病人發病在35~50歲。

臨床表現:

         慢性多關節炎為類風濕性關節炎發病特徵,約2/3的病人發病症狀較不明顯,有乏力、厭食、全身軟弱,和不典型的肌肉骨骼症狀,直到出現明顯滑膜炎。

關節病變的症狀和體徵如:關節疼痛腫脹及觸痛,在發病初期局限於關節,關節疼痛是類風濕性關節炎最常見的表現,因運動而加重疼痛,顯示該關節受侵犯,但其程度與炎症病變程度並不一致。廣泛的關節僵硬常見,通常最常見於一段時期關節不活動以後。超過一小時的晨僵是發炎性關節炎的特徵,這一點可用於區別多種非發炎性關節病。

        發炎可侵犯所有活動關節,但類風濕性關節炎最常引起對稱性的關節炎,其特徵是累及一些特定關節,如近端指間關節和掌指關節。遠端指間關節則很少侵犯。腕關節的滑膜炎幾乎可以成為所有類風濕性關節炎的共同特徵,且可導致關節活動受限、變形、正中神經損傷,肘關節的滑膜炎常引起關節屈曲位攣縮,這種病變可在疾病早期出現。膝關節病變常表現為滑膜增厚、慢性積液和韌帶鬆弛。

        隨著發炎的持續存在,可出現各種不同的關節變形,這是由於一些病理變化所致,包括一些支持作用的軟組織的鬆弛,韌帶、肌腱和關節囊的破壞或無力,軟骨破壞、肌力失衡,以及當受侵犯關節活動時的肌力不協調。

         類風濕結節見於20%~30%的類風濕性關節炎病人,多位於關節周圍組織、伸肌表面或承受機械壓力的部位,但也可以發生在其他任何部位,包括胸膜或腦膜,常見部位包括鷹嘴滑液囊、尺骨近端、跟腱和枕部。

類風濕血管炎可累及所有器官系統,見於重症類風濕性關節炎和循環中有高類風濕因子的病人。

實驗室檢查:

         診斷類風濕性關節炎無特異性檢查,然而,類風濕因子,一種與IgG的Fc片段能起反應的自身抗體,可見於2/3以上的成年病患。廣泛應用的試驗是檢查IgM類風濕因子,出現類風濕因子對類風濕性關節炎並無特異性,5%的健康人也有類風濕因子,發炎的程度可以C反應蛋白和紅血球沉降率來作參考。

        類風濕性關節炎的活動期常見正常細胞性、正常色素性貧血,這反映紅血球生成的不足,因尚見大量鐵儲存於骨髓中,一般而言,貧血和血小板增多與類風濕性關節炎活動性相關聯,白血球計數多正常,但也可有輕度白血球增多。

X光照片檢查:

        在發病後數週鄰近關節的骨質減少日漸明顯,病變持續活動數月後,可出現關節軟骨的喪失和骨質破壞,關節X光片的主要價值是確定疾病引起軟骨和骨破壞的程度,特別是在病人需要考慮應用改善疾病的藥物或外科治療時。

臨床經過和預後:

        類風濕性關節炎的病程多變且難以預測,大多數病程持久,但該病活動程度變異大,且伴有不同程度的關節變形,在10~12年後,少於20%的病人沒有殘疾或關節變形,能預測其出現殘疾的因素有:高齡、女性、出現類風濕結節或高類風濕性因子,約15%的類風濕性關節炎病人只有短暫的炎癥過程,可緩解而無嚴重關節變形。

類風濕性關節炎病人的中數預期壽命要縮短3~7年,其發生率增加2.5倍,其中因類風濕性關節炎本身引起的佔15~20%,死亡率增加似限於有嚴重關節病變的病人,大多由於感染和消化道出血而引起死亡,在這種病人中,藥物治療也對死亡率的增加有相關

1987年修正的類風濕性關節炎分類標準

一、分類要點:

確定病人患有類風濕性關節炎需要符合七條標準中的四條。

不排除有兩個以上臨床診斷。

二、標準:

晨僵:早晨關節僵硬持續1小時才明顯地緩解。

三個以上部位的關節炎:醫師同時觀察到至少三個關節出現軟組織腫脹,或關節液增生而無骨質增生,14個可能受侵犯的關節是左或右近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、膝關節、踝關節和蹠趾關節。

手關節的關節炎:腕關節、掌指關節或近端指間關節的關節炎。

對稱性關節炎:同時侵犯身體左右側的同一關節。

類風濕結節:醫師可以觀察到在骨隆起、伸肌表面或鄰近關節等部位的皮下結節。

血清類風濕因子:用任何方法檢測血清類風濕因子異常,但用同樣方法檢測正常對照組,陽性反應者應少於5%。

放射影像學變化:手和腕的後前位X光檢查可見類風濕性關節炎的典型變化,包括骨質侵蝕或鈣流失。

治療:

        一般原則:治療類風濕性關節炎,須內科、復健科和外科共同合作。目標包括(一)減輕疼痛(二)減輕炎症(三)保存關節功能(三)緩解病理過程(四)促進康復。目前所用藥物能解除疼痛和減輕炎癥。由於類風濕性關節炎的原因未明,發病機制也是推測性的,因此治療仍為經驗性的,沒有一個治療法是可以一勞永逸的,但經過適當的治療,可使疾病緩解比例提高,而過正常的生活,並避免關節的提早破壞。

        類風濕性關節炎的內科療法有三類藥物,第一類是阿斯匹林和其他非類固醇抗炎藥物、普通止痛劑以及必要時可應用小劑量類固醇以控制局部發炎的症狀和體徵,這些藥物能迅速緩解症狀和體徵,相對控制病情進展的療效似乎較小,第二類藥物包括多種稱為改善病情的藥物,這些藥物似能降低急性期病人炎症反應物的增高,因而認為能改善病變的進行,和防止關節的破壞,第三類藥物包括免疫抑制藥和細胞毒性藥物,這些藥物能改善某些病人的病情。

外科治療:

        外科在治療嚴重病變關節的病人時起作用,雖然多數關節均可進行關節成形術和全關節置換術,但最成功的手術是在髖關節和膝關節,這些手術的實際目標是減輕疼痛、糾正變形、適當地改善功能。