慢性腎絲球腎炎

 作者:黃政文醫師

一、腎臟的解剖構造及功能區分

腎臟主要的功能是排泄體內的代謝廢物,這項功能是由每個腎臟一百萬個腎元所組成的「污水處理池」來處理。

1.腎絲球:當血液經血管送到腎臟這段過程,就和由污水(血液)經由下水道(血管)送到污水處理池(腎臟)所組成完美的污水處理系統一樣。

家庭、工廠廢水→ 衛生下水道→  過濾     污水處理場→   淡水河      →  大海

器官代謝廢物    →血液、血管 腎絲球→  腎小管        腎盞、腎盂 膀胱、體外

        首先血液必須先過濾,將血中大分子的物質留下來,而將小分子的尿素、肌酸酐、其他代謝廢物及水分等排出體外。留下來的這些大分子物質通常是蛋白質(如:白蛋白),對人體而言是有用的物質,因此必須保留在人體之中。這種過濾的功能就是由腎絲球來把關。因此,當腎絲球受到破壞時,也就是發生炎性反應時,這種過濾功能就失去了,而會留不住白蛋白,甚至紅血球也會跑到尿液中,造成蛋白尿及血尿。

2.腎小管:腎小管是在腎絲球之後將過濾的尿液作進一步的處理,並進一步根據體內的狀況來調節水分及電解質的排出。因此,腎小管具一種精密調整的功能,維持整個體內的恆定。但因為所有「廢棄物」大部份由腎臟排出,因此腎小管亦承受較大的毒性危險,如藥品的毒性,

腎小管會先受到傷害。若腎小管功能喪失會造成電解質、體液的不平衡,甚至尿素、肌酸酐的排出均會受到影響。

        腎臟的另一部份是腎盞、腎盂;位於腎臟的中央部份,收集由腎元製造的尿液,就好像將處理過的污水排入淡水河,最後排入大海(膀胱→體外)。如果料理過腰花的人都知道,腰子的中央部份要切除,因為這部份的尿味最重,因為腎盂是集尿液之大成,尿騷味當然最重。

二、腎臟發炎

        「醫生啊,我腰酸已經一個禮拜了,會不會是腎臟發炎?」這是在門診腎臟科醫師最常被病患問到的問題。答案呢,大部份都不是腎臟的問題。腎臟的發炎,一般常見兩個名詞:腎盂腎炎及腎絲球腎炎。這是兩種截然不同的疾病。

        什麼是腎盂腎炎呢?簡單的說也就是腎盂遭受了細菌感染,病患會發燒、愄寒、背部肋骨下敲痛,通常用抗生素治療可獲得良好的結果,腎功能大致上不會受到影響。雖然會腰痛,但是通常不會成為病患的主要症候。

        另外一種就是腎絲球腎炎,也就是腎絲球的炎性反應。通常不是腎絲球本身受感染所致,而是由其他部位的感染或自體免疫疾病,引起大量免疫複合體產生,而經血管送到腎絲球。因為這些免疫複合體都是大分子,因而沉積在腎絲球引發進一步的炎性反應,而造成腎絲球的破壞。這些有可能造成腎功能的損壞。在腎絲球腎炎時,除非是腎臟發炎很厲害,使腎臟腫脹,否則不會有腰痛。但是這時候其他症狀一定也很明顯,因此也不會是病患的主要症候。

三、腎絲球腎炎的原因

造成腎絲球腎炎的原因有哪些呢?

1.原發性:也就是目前並不知道原因,這在腎絲球腎炎佔大多數。但是不明原因並不表示就沒有原因,許多環境因素、輕微的感染都可能是其原因,只是目前並不清楚而已。

2.腫瘤:一些血液腫瘤或是大腸癌、肺癌,均可能引起腎絲球腎炎。這些腫瘤可能表現特異的抗原或分泌某些因子,引起體內製造抗體而形成免疫複合體沉積在腎絲球。

3.藥物:某些藥物如止痛藥、含金化合物、某些抗生素等,會引起腎絲球病變。

自體免疫疾病及血管炎:如紅斑性狼瘡,亦因免疫複合體的沉積而造成腎絲球腎炎。而有些自體免疫疾病,本身很少有腎炎表現如類風濕性關節炎,但使用一些藥物如非類固醇止痛消炎藥或含金藥物,而併發腎絲球病變。至於血管炎所造成的腎絲球腎炎,情形通常較嚴重,需要積極治療。

4.感染:許多病毒或細菌的感染,均可併發腎絲球病變。在台灣常見的B型肝炎病毒和小孩的膜性腎病變即有相關;而C型肝炎病毒則和冷凝球蛋白引起的膜增生型腎絲球腎炎有關。至於鏈球菌引起的咽喉炎或皮膚感染,則在小孩身上可引起急性腎絲球腎炎。

5.遺傳:有些腎炎是因家族遺傳膠原蛋白的缺陷而導致腎絲球腎炎,最後造成末期腎衰竭,病人亦會有其他的異常如:耳聾或骨骼異常,通常家族史上會有明顯的末期腎衰竭病史。

四、急性與慢性的分別

1.急性腎絲球腎炎:表現症候明顯而且也較嚴重,水腫、高血壓等均會表現出來,通常病人會因為這些症狀就醫診治。最典型的例子是感染鏈球菌引起的腎絲球腎炎。症狀來得快,但痊癒的亦很快。在急性期給予適當治療,通常會完全康復。

2.慢性腎絲球腎炎:蛋白尿、血尿不見得很厲害,但是持續一直都有。腎功能也會逐漸惡化終至末期腎衰竭,而需要長期透析治療。慢性腎絲球腎炎是目前台灣地區透析病人中最常見造成末期腎衰竭的原因。這些腎炎對於治療反應不一,但是就算是對治療無反應,亦不一定會走至末期腎衰竭。

3.快速進行性腎絲球腎炎:腎功能惡化速度是介於上述兩者之間。肌酸酐在三個月內上升約一倍。有許多治療藥物及方式,包括類固醇、其他免疫抑制劑、血漿交換術等,預後不佳。

五、腎絲球腎炎的臨床表現

1.水腫:因白蛋白低及水分、鹽分的鬱積,而造成間質水腫,最常發生在眼皮、腳踝及下肢;此外體重也會明顯增加。腹水則是要長期嚴重低蛋白才較會發生,這和因肝硬化所造成的水腫不太一樣。除了腎病變及肝硬化之外,心臟衰竭及局部血管、淋巴管的問題亦會造成水腫,要小心鑑別。

2.高血壓:因水分、鹽分的鬱積,造成血液量增加而有高血壓。另一方面腎功能衰竭會加重水分、鹽分的鬱積,使血壓更高。而高血壓又會加重腎功能惡化而成為一惡性循環。

3.腰痛:大部份病人有腰痛、下背部疼痛,均會聯想到腰子是否發炎了?但是腎絲球腎炎的病人很少會有腰痛發生,除非腎臟發炎很厲害而腫大時才會產生腰痛,這時要配合其他症狀及檢查才可以確定。而腰部敲痛是腎盂腎炎的重要表現,如果加上發燒、膿尿則可確立診斷。但這些在腎絲球腎炎並不會表現。

4.其他非特異性表徵:因為許多感染或自體免疫疾病會有皮疹、血管炎、關節炎、發燒等症狀,通常是提醒醫師要注意腎臟方面問題的警訊。

血尿及蛋白尿:明顯血尿肉眼可清楚觀察,而蛋白尿則會在排尿完有許多泡泡的產生。

六、腎絲球腎炎的檢查

        「醫師,我小便有泡泡。」「醫師,某某診所檢查尿液說有血尿。」「醫師,學校檢查尿液,說我的小孩要覆檢。」越來越多民眾有定期接受身體健康檢查的習慣,而且中小學也有定期尿液篩檢的工作。因此許多病患是經由這些檢查而發現了自己患了一個無聲無息,卻可能造成腎功能無法挽回的慢性腎絲球腎炎。當然也因為及早發現,而得以將這個病程減緩,避免進到最後的末期腎衰竭。

單次尿液檢查:是最簡單快速的檢查方式。但要注意的是,尿液要留取中段尿,也就是一開始排出的尿液不留,中間一段的尿液再留下來作檢查。因為尿道可能會有一些非尿液的分泌物或污染物,前段尿液會和這些污染物混和,影響尿液檢查的判讀結果。這在女性病患尤其明顯。留取尿液往往需要一些技巧,老人、小孩就要更加留意檢體留取的好壞。女性病人要在月經完畢三天之後再檢查,以免有血液的污染。

尿液檢查最主要是要看:

1.血尿:正常尿液中,紅血球都被腎絲球過濾住,留在體內;因此流入尿液的紅血球很少。腎絲球腎炎的病患,因為腎絲球遭破壞,造成血球通過腎絲球而流入尿液中。血量大時會有肉眼可見的明顯血尿,但大部份肉眼無法看見,因此需藉助尿液檢查。血尿的原因還包括:結石、出血傾向、血管異常、腫瘤及感染等,所以不能以單次尿液檢查有血尿就說是腎絲球腎炎。還要進一步觀察紅血球是否有變形或形成柱體,如果有的話才可確定是腎絲球腎炎。這是因為紅血球從腎絲球過濾出之後,進入腎小管中旅行時,受到滲透壓劇烈變化及腎小管擠壓而變形。其他血尿情形較不會有這種變化。

2.蛋白尿:同樣的,腎絲球受破壞之後,過濾蛋白質的功能損壞,因此有多量的蛋白質進入腎小管,最後進入尿液。正常尿液蛋白質也是相當少,因此尿蛋白增加是腎絲球腎炎的表徵。有蛋白尿的病人,排尿時會發現泡泡相當多,蛋白質的特性。這是一個簡單的自己觀察的方法,敏感性相當高。但有些人劇烈運動之後或發高燒時均會有輕微的蛋白尿,但是這些情形下的蛋白尿會自然消失。然而腎炎卻不會在短時間內自行痊癒,因此重覆三次尿液檢查,均有蛋白尿才需要進一步的檢查。

二十四小時尿液檢查

        留取一整天的尿液,用來計算每天蛋白質流失量及腎功能,是較精確之方法。在追蹤治療成效上有很大的助益。但是收集不容易,病患常常收集不全,影響準確性。

血清生化檢查

白蛋白:白蛋白由肝臟製造,蛋白尿嚴重時會從尿液大量流失,而使血清白蛋白減少,這是造成水腫的一大原因。

尿素、肌酸酐:是觀察腎功能變化的重要指標。尿素是蛋白質代謝產物,肌酸酐是肌肉代謝產物,兩者在腎功能衰竭時會上升。

膽固醇:尿蛋白流失多的病人,因肝臟代償性的製造脂蛋白,同時會使膽固醇會上升。

血清免疫檢查:檢查補體及自體抗體是診斷及鑑別腎絲球腎炎類型的重要依據,也可以作為治療成效的指標。

腎臟切片:

        亦為診斷之另一重要依據,並且是決定治療方法及預後的重要依據。病人通常都不是很能接受腎臟切片,但目前超音波技術進步,且切片工具均很安全,因此很少併發症發生。

七、腎絲球腎炎的治療

        最重要的是找一位有經驗的腎臟科醫師,因為治療腎絲球腎炎要長期且密切注意病人的臨床變化,而適當地調整治療。

以下是簡單介紹常用的治療方式及藥物:

1.類固醇:是許多腎炎的第一線用藥。抑制免疫機能,減少免疫複合體的產生是最常用的藥物。其副作用包括消化道出血、肥胖及骨質疏鬆等,但這些副作用腎臟科醫師均很熟悉而可以適當地控制。但不是每種腎絲球腎炎使用類固醇均有效,另有些病患則是停掉類固醇就會復發,這時就要考慮使用其他藥物。

2.化學治療:用一些化學治療藥物,強力壓制淋巴球功能達到更強的免疫抑制。副作用包括出血性膀胱炎、掉頭髮、白血球低下、影響生殖功能等,易有感染併發症。

環孢子靈:是移植後用來抗排斥之藥物,抑制淋巴球功能,減少免疫複合體產生。有些病人對此反應不錯,但是許多病人停藥之後,腎炎又復發。而它的副作用包括感染及腎功能損害,所以長期使用必須密切注意腎功能。

3.抗血小板藥物:一些腎炎的病理原因和血小板活化有關,因此使用抗血小板藥物,有些病人可獲得控制,維持穩定的腎功能。但亦有許多醫師覺得其功效不大。

4.脈衝治療:對於嚴重之腎炎,給予較高劑量的類固醇或化學治療,在短時間內給予,有些病人有較良好的效果。但因劑量較高,所以短期間副作用亦可能較大,所以要更密切監測。

5血漿置換術:是直接將血漿中的免疫複合體藉由血漿分離而去除,消滅腎炎的病理機轉,對特定的腎炎有顯著的效果。通常用在治療快速進行性腎絲球腎炎。

6.控制血壓:血壓升高,腎功能會加速惡化,所以要將血壓控制在130/85 mmHg以下。血管張力素轉化脢抑制劑除降低血壓外,亦可減少蛋白尿,所以是首選藥物,但在腎功能太差(肌酸酐>3)的病人,要小心使用,因為可能加速腎衰竭。

八、腎絲球腎炎的飲食控制

1.鹽及水分的攝取要減少:水分及鹽分吃得多則腫得快,且血壓亦升高,所以要限制。水分除了開水以外,湯、稀飯、水果均有多量水分,因此水分的攝取,要把這些都計算進去,至於鹽分每天要小於5克,如果腫得厲害則更要限制到3克以下。醃製類食品,含鹽甚高不宜食用。,至於低納鹽,因為是以鉀離子取代鈉離子,對於腎功能不佳病患恐造成鉀離子過高的立即危險,所以不建議使用。

2.蛋白質的攝取要減少:每天攝取蛋白質的量約每公斤體重0.6克,再加上尿液中所流失的。所以如果是尿蛋白流失量很大的病人,則幾乎等於是正常飲食的蛋白質。但是要注意的是,決不要以為流失蛋白質就要補充蛋白質而大量食用,因為這樣會造成腎臟負擔,加速腎功能惡化。

九、慢性腎絲球腎炎的預後

        慢性腎絲球腎炎目前仍是台灣地區造成末期腎衰竭最多原因,約佔了三分之一以上。有些人到了尿毒出現時才知道自己有腎炎,這是因為沒有詳細檢視自己尿液狀況,亦未定期作尿液檢查之故。目前台北市已開始有學童尿液篩檢,而且定期健康檢查亦愈來愈受大眾接受,所以血尿、蛋白尿可以及早發現,而作進一步檢查。但是有些病人因為慢性腎炎的控制未見改善之時,就轉而求助於許多秘方,服用不知名藥物,最後卻加速導致末期腎衰竭。藥物不管是中藥、西藥均會有副作用,不要只道聽塗說而信其效用,就貿然食用,這往往會造成無法挽回的腎衰竭。在慢性腎炎的長期治療過程中,腎功能沒有惡化就已經是控制住了;期望腎功能恢復到正常,在急性期或許有可能,但是在慢性期應以保持住現有腎功能為目標。

        慢性腎炎有多少比例的病人會到末期腎衰竭的地步,依不同類型的腎炎而不一樣。就算是到了慢性期,也不一定就表示會進到末期腎衰竭,好好的控制血壓不要亂吃藥,許多病人終其一生仍不需靠透析度日。

十、結語

        不幸患了腎絲球腎炎,也不需要太擔心,慢性腎炎不等於末期腎衰竭。定期的尿液檢查是及早發現慢性腎炎的最佳方式,相信不久將來,台灣地區會和先進國家一樣,因慢性腎炎而造成末期腎衰竭的病人越來越少。也許它不是可治之症,但它至少是一個可控制之病,把它和糖尿病、慢性肝炎放在一起比較,似乎慢性腎炎就不再那麼麻煩了。找一位腎臟科醫師好好的追蹤控制,一樣可以過健康的生活。