治療腦動脈瘤不必開腦~微創介入神經放射線手術

 作者:廖漢文醫師

  楔子:新的腦神經血管內微侵襲手術:利用新的材料與技術,通過血管來治療腦動脈瘤與動靜脈畸形等各類腦脊髓血管疾病,不需要以開腦手術來進行,除了可減少病患因開腦所帶來的併發症外,亦可減少病患住院時間,對於醫療成本減少也有很大的幫忙。

Q:何謂微創介入性神經放射線手術?

  介入和治療神經放射線學,本身工作主要和外科相似,針對病灶作治療。早期大多以血管內作手術為主,所以在日本被命名為血管內神經外科手術(endovascular neurosugery),而美國 INR 學會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, 簡稱ASITN)。近年來,這類微創手術已有更多更廣的服務範圍,例如脊椎方面的治痛等。現在INR視治療方法、使用的途徑而定,約可分為兩大類:血管內和血管外。所以 INR並不是完全只是血管內的治療。和傳統上的放射線治療不同、INR並非使用高能量的鈷六十、質子或電子作治療工具。血管內INR是使用如縫衣針般大小的微導管、各種的栓塞物,藥物,氣囊或支架等來治療神經系統及其相關疾病。其特點是傷口小而得到傳統開腦或開脊椎的手術效果。血管外INR 則多半使用影像導引從小傷口中作深組織,如脊椎、神經結等的治療。

Q:微創神經放射線手術的治療方法和傳統開腦手術有何不同的地方?

  有關腦動脈瘤使用INR治療與傳統手術治療、立體定位放射線手術等比較說明

()立體定位放射線手術目前不適用於腦動脈瘤的治療。(二)與傳統手術治療之臨床療效、安全性、成功率、死亡率、復發率、危險性、合併症等之比較如下:

 

傳統手術治療

血管內治療手術

臨床療效

以動脈瘤夾從外夾住動脈瘤頸部,阻斷血流。使動脈瘤內血液凝結而治療動脈瘤。

從血管內置入白金線圈填滿動脈瘤內部,保護動脈瘤的頂部以免再次破裂,經發生栓塞於白金線圈周圍而治療動脈瘤。

安全性

需要全身麻醉、打開顱骨及切開腦組織。

需全身麻醉以免病患燥動引起危險。其操作前半置放導管過程和腦血管攝影相似。但後半置入微導管、線圈等便變得更精細。

成功率

依地區分,前循環系統包含內頸動脈,前、後聯接動脈,中腦動脈 等可達近90%,但後循環系統者包含 脊椎動脈和基底動脈 等便降低至50-80%。

依地區分前循環系統包含內頸動脈,前、後聯接動脈,中腦動脈等為約75-85%。但後循環系統者包含脊椎動脈和基底動脈等可達80-95%。

死亡率

視不同病例原有病發時情形而有不同的死亡率。和手術有關者視地點不同約有4%-12.6%。

視不同病例原有病發時情形而有不同的死亡率。和手術有關者視地點不同約有<4%。

復發率

不高但如經術後血管攝影手術成功者復發率幾近於零。

視動脈瘤大小而定,愈大復發率愈高。直徑3公分以上者可達>10%。

危險性

腦手術有高危險性及侵襲性。會造成腦組織的破壞。

不經過腦組織、危險性如一般血管攝影的低。

住院日數

平均達三週以上。加護病房平均一週以上。

平均達一週以內。加護病房平均一天

費用

含住院費、手術費、材料費及其他平均$350,000-700,000。

含住院費、手術費、材料費及其他平均$200,000-300,000。

合併症

包含動脈瘤出血及,血管痙攣等引起的併發症,手術麻醉的併發症等。

包含動脈瘤出血及,血管痙攣及麻醉等引起的併發症。偶有發生術後腦梗塞者。

綜合優缺點

對前循環動脈瘤較佳且癒後不易復發,但如病患情況不能馬上開刀,則可能引起併發症再次出血引發死亡,或因血管痙攣引發更多併發症。

對開刀不易成功的及後循環動脈瘤可較易治癒。太大的動脈瘤有較高的復發率,但可採取另類阻塞術。對原來動脈瘤破裂後引發的合併症較易處理。

Q:台大醫院的微創介入性神經放射線手術內容和國外有何不同?

台大醫院的微創神經放射學手術中心的主軸將包括三方面:

(一)  新的腦神經血管內微侵襲手術:利用新的材料與技術,通過血管來治療腦動脈瘤與動靜脈畸形等各類腦脊髓血管疾病,不需要以開腦手術來進行,除了可減少病患因開腦所帶來的併發症外,亦可減少病患住院時間,對於醫療成本減少也有很大的幫忙。

(二)  急性中風血栓溶解治療:希望配合急性中風治療加護病房的工作,在第一時間將缺血性中風病患的血栓溶解掉,避免中風腦細胞的永久性傷害與後續的功能喪失。由於臺大醫院地處台北市的正中心,對於台北市居民將有極大的助益。同時也可以作腦血管整形和支架置放術作為預防腦缺血的重要一環。

(三)  神經與脊椎疼痛治療:包括目前已逐漸在歐美全面採用的脊椎整形術,利用生醫材料強化骨質以治療因骨質疏鬆或其他原因引起的壓迫性脊椎骨折病痛,及以精密影像定位來進行的神經疼痛阻斷術。

這些在多年努力及各方支持下方能成功進行及維持高的品質水準。而本院也慶幸成為台灣地區唯一被美國介入和治療神經放射線醫學會推介的INR學醫中心 (www.asitn.org 中 Hospital that offer neurointerventional service) 。

Q:血管內的微創介入性神經放射線手術治療腦動脈瘤健保有否支付這項醫療費用?病患是否要負擔費用?

  台大在在一九九六年十月在團隊的合作下、成功完成台灣第一例以Guglielmi detachable coil (GDC) 治療顱內腦動脈瘤,迄今已治療逾三十五例腦動脈瘤。病例不多主要是因為我們以較嚴謹的適應症來作治療方針,且此項費用較昂貴,非一般民眾所能負擔。但在介入神經放射線醫學界的多年努力下、終於在去年底獲得健保局首肯有條件下支付,使到一般有需要此項治療、且符合其所規定適應症的民眾、由醫院向健保局申請報備使用。病患只要支付“部份負擔”費用。

Q:微創介入性神經放射線手術對腦部動靜脈畸型或動靜脈屢管的治療所扮演的角色為何?健保有否支付這項醫療費用?病患是否要負擔費用?

  有關腦動靜脈畸型,微創介入性神經放射線手術所扮演的角色是和傳統開腦手術相輔相成。小型的腦動靜脈畸型無論是微創介入性神經放射線手術或傳統開腦手術均可以有很高的治癒率。但對中、大型(直徑三公分以上)的腦動靜脈畸型者、目前的標準療法是先使用微創介入性神經放射線手術縮小其大小及清除出血危險因子如內含的動脈瘤、或動靜脈屢管、再視情況給予傳統開腦手術或立體定位放射線手術。如此可降低傳統開腦手術中的手術時間及出血。健保有支付這項醫療費用,民眾只要支付“部份負擔”費用。至於硬膜上的動靜脈廔管則較複雜且不同的情況有不同治療方針,要視個別病情而定。

Q:什麼是血管外的微創介入性神經放射線手術的主要適應症?

  血管外的微創介入性神經放射線手術主要是針對有長期疼痛的病患,在影像導引下以刺針置放在適當的位置作藥物注射治療或注入骨水泥固定。其中最常用為脊椎成形術或整型術。

無論是因為骨質疏鬆,外傷,轉移癌或其他病因引起之壓迫性脊椎骨折。經臨床檢查和核磁振掃描確認無神經脊髓壓迫造成症狀者。其引發之劇烈疼痛均可由脊椎成形術或整型術加以緩解。其操作過程完全在高解析X光螢幕透視監視下、可以準確把骨水泥注入脊椎體內。成功率在百分之九十五以上。在有經驗的神經放射線醫師操作下、極少有併發症發生。這也是病人一大福音。

Q:想要接受微創神介入性經放射線手術患者,該如何掛號看病?

  目前微創介入性神經放射線手術的門診仍在籌劃中、有需要之民眾可先至神經內、外科門診掛號。由神經內、外科醫師作進一步檢查或住院。只要符合微創介入性神經放射線手術的適應症,本院各科部互相照會均不成問題。

Q:假如發生急性腦梗塞或缺血性中風,是否也可以微創介入性神經放射線手術來作治療?

  急性腦缺血如發生在六小時以內、且符合適應症者,可以微創介入性神經放射線手術來作治療。手術方式乃以微導管從鼠蹊部送至阻塞的地方用藥物溶解血栓。目前報告預後為在中腦動脈缺血病患在三個月後、自我照顧及身體功能上較佳,但死亡率不會較傳統療法為低。唯在後腦循環之缺血則應更加積極治療,因其預後本來就非常差。

Q:假如接受微創介入性神經放射線手術失敗,是否會影響以後的治療?

  雖然微創介入性神經放射線手術的成功率很高,但仍有微小機率手術失敗的可能性。但因微創介入性神經放射線手術不必打開腦蓋及傷及腦神經組織,故一般是不太會影響以後使用其他的治療方式。

Q:那些病人不能接受微創介入性神經放射線手術?

  微創介入性神經放射線手術的最主要禁忌症是病患有出血傾向。因為雖然屬於微創手術,但仍有傷口,如有出血傾向,仍有造成大出血的危險。另外是對X光用對比劑過敏者要作必要的術前特別準備及更換用藥。

個人簡歷﹕

廖漢文

台大醫學院醫學系畢業

現任﹕台大醫院影像醫學部主治醫師兼副主任

專長﹕神經放射線醫學(診斷及微創介入性治療)